Авторизация
Авторизация:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?

Update трансплантация легких

Трансплантация  легких. Обзор.

 

Трансплантация легких или трансплантация комплекса сердце-легкие применяется при лечении терминальных стадий заболеваний легких и легочных сосудов.

История трансплантации легких в России связана с именем В.П.Демихова (рис.1). В 40-х годах 20 века он проводил работы по пересадке органов грудной полости у животных и показал возможность пересадки легких и сердца у собак.   

Впервые попытка трансплантации легких человеку была проведена в 1963 году,  реципиент жил в течение 18 дней и  в итоге умер от почечной недостаточности.  Несмотря на исход, было продемонстрировано, что трансплантация легких технически осуществима. В течение последующих 20 лет было несколько попыток трансплантации легких, но ни одна из них не была успешной.

В 1981 году группой ученых из Стенфордского Университета была выполнена успешная трансплантация комплекса сердце-легкие у больного с идиопатической легочной артериальной гипертензией.  

Вслед за этим, в Торонто, последовала не менее успешная попытка односторонней трансплантации легких у пациента с идиопатическим легочным фиброзом и в 1986 году была выполнена двусторонняя трансплантация легких у пациента с эмфиземой. Данные успехи трансплантации были связаны, прежде всего, с совершенствованием хирургической техники и появлением эффективного иммуносупрессанта циклоспорина.

В течение последующих лет, количество операций быстро увеличивается и  трансплантация легких становится повсеместно применяемой при терминальных стадиях болезней легких. В период с 1988 по 1993 годы количество пересадок легких увеличилось с 83 до 1089 в год. В период с 1993 по 2004 годы количество пересадок увеличилось до 2000 операций в год.  Рост неуклонно продолжается и в 2009 году в мире было выполнено более 3000 трансплантаций легких в год.

Основным фактором, ограничивающим число трансплантаций легких является нехватка донорских органов. Легкие забирают у всего лишь у 15% доноров, в то время как почки и печень – у 88%, а сердца – у 33% доноров. Эти различия, вероятно, связаны с уязвимостью легких для потенциальных осложнений. На первоначальном этапе отдавали предпочтение односторонним трансплантациям, но в последнее время, число двусторонних трансплантаций неуклонно увеличивается и в 2002 году их число превысило число односторонних трансплантаций.

 


 

Наиболее частыми заболеваниями, которые являются показаниями для трансплантации легких являются (в порядке убывания): хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), идиопатический легочных фиброз (ИЛФ), муковисцидоз, недостаточность альфа1-антитрипсина (НА1А) и идиопатическая легочная гипертензия (ИЛАГ). А также – терминальные стадии таких заболеваний как лимфангиолейомиоматоз, гистиоцитоз Х, саркоидоз и др.

Бронхоальвеолярную карциному считают единственным злокачественным заболеванием легких, при котором возможна трансплантация легких, но, к сожалению, имеется высокий процент рецидивов у данных больных после трансплантации.

 


 

Результаты после трансплантации легких могут быть оценены по нескольким критериям: выживание, качество жизни и физиологические изменения. Наиболее значимой оценкой результата является выживание. По данным 2009 года медиана выживаемости для всех взрослых реципиентов составляла 5,4 года, но пациенты с двусторонней трансплантацией имели более длительную медиану выживаемости, чем пациенты с односторонней трансплантацией: 6,6 лет против 4,6 лет, соответственно.



 

Пациенты с ХОБЛ имеют лучшую годичную выживаемость, но худшую 10-летнюю выживаемость, по сравнению с муковисцидозом и недостаточностью альфа1- антитрипсина.  При ИЛАГ  имеются самые низкие показатели годичной выживаемости, но 10-летняя выживаемость приближается к показателям муковисцидоза.

Качество жизни:  после послеоперационного восстановления большинство пациентов после операции способны возобновить прежний образ жизни. Более 80% пациентов сообщают об отсутствии ограничений деятельности.

Физиологические исходы: функция легких после двусторонней трансплантации и трансплантации комплекса сердце-легкие близка к норме, возможные ограничения в тесте с 6-минутной ходьбой обычно связаны с внелегочными факторами (тяжелая детренированность  до операции, токсическое действие лекарств).

 

 

Рекомендации по выбору реципиента:

Как уже отмечалось выше, наиболее распространенным показаниями к трансплантации легких является ХОБЛ, ИЛФ, муковисцидоз, эмфизема легких (при НА1А) и ИЛАГ. Вышеописанные нозологические формы составляют 85% процедур, выполняемых по всему миру, остальные 15% состоят из различных диагнозов, охватывающих спектр терминальных легочных заболеваний. Общие рекомендации: трансплантацию легких следует рассматривать для пациентов с терминальными стадиями заболевания легких, неуклонно прогрессирующими, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию. У идеального кандидата на трансплантацию не должно быть значимой дисфункции других органов.

 

Рекомендации по выбору реципиента:

1.      соответствующий возраст (двусторонняя трансплантация – до 60 лет, односторонняя трансплантация – до 65 лет, комплекс сердце-легкие – до 55 лет);

2.      терминальная стадия легочного заболевания;

3.      неэффективность медикаментозной терапии;

4.      питательный статус: от 80 до 120% от идеальной массы тела;

5.      удовлетворительный психосоциальный профиль.

 

Относительные противопоказания к трансплантации легких:

1.      тяжелый остеопороз;

2.      тяжелые мышечно-скелетные заболевания (в т.ч. кифосколиоз);

3.      несоблюдение медикаментозной терапии;

4.      масса тела <70% или > 130% от идеальной;

5.      отсутствие надежной системы психологической и социальной поддержки;

6.      нерешенные психологические проблемы;

7.      потребность в ИВЛ;

8.      колонизация грибами или атипичными микобактериями.

 

Абсолютные противопоказания к трансплантации легких:

1.       значимая дисфункция других жизненно-важных внутренних органов (хроническая почечная недостаточность: клиренс креатинина < 50 мг/мл/мин, заболевание печени, подтвержденное биопсией);

2.      ВИЧ–инфекция;

3.      активное опухолевое заболевание (за исключением базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы кожи);

4.      носительство HBs-антигена;

5.      гепатит С, подтвержденный биопсией печени;

6.      курение, прием алкоголя, наркотиков в последние 6 месяцев;

 

Важно!

·        Искусственная вентиляция легких (с использованием интубационной или трахеостомической трубок) является относительным противопоказанием к трансплантации и, когда возможно, необходимо отдать предпочтение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), которая имеет ряд преимуществ: устраняет необходимость в седации, отсутствует повреждение гортани и трахеи, снижается риск нозокомиальных инфекций, процедура может проводиться  в амбулаторных условиях и т.д. Многочисленные исследования подтвердили удовлетворительные результаты использования НВЛ как «мостик к трансплантации легких».

·        Избыточный вес:  риск смертности на 15% выше у пациентов с ВМI > 25 кг/м2 и на 22% у пациентов с ВМI > 30 кг/м2  в сравнении с пациентами с нормальным весом.

·        Сахарный диабет распространен среди больных с терминальными стадиями заболеваний легких и не является противопоказанием к трансплантации легких. Тем не менее,  необходимо, чтобы сахар крови находился под постоянным контролем.

·        Предыдущие кардиохирургические вмешательства и операции на органах грудной клетки (плевродез, плеврэктомия и т.д.) повышают технические сложности операции и оперативного риска, но не являются противопоказанием.

·        Ишемическая болезнь сердца является относительным противопоказанием к трансплантации легких. Всем пациентам старше 45 лет следует пройти ангиографию и часть пациентов потребует проведения реваскуляризации.

·        Использование глюкокортикостероидов не является противопоказанием к трансплантации.

·        Известно, что пациенты, с бронхоэктазами и муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cenocepacia имеют значительно худшую выживаемость после трансплантации и более высокий риск смерти.  Многие трансплантационные центры до сих пор считают наличие Burkholderia сepacia абсолютным противопоказанием к трансплантации, хотя доказано, что разные геномовары микроорганизма имеют разный уровень вирулентности. 

·        Кроме того, некоторые исследования выявили повторное инфицирование теми же самыми микроорганизмами, которые высевали из дыхательных путей до операции.  Колонизация Aspergillus до трансплантации приводит к более высокому риску развития аспергиллезного трахеобронхита после операции.  Именно поэтому большинство центров рекомендуют начинать проводить противогрибковую терапию еще до трансплантации.

Обзор подготовлен научным сотрудником ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА Карчевской Н.А.

 

....

Copyright 2007 © МОО “Российское респираторное общество”.